公益社団法人 化学工学会 関西支部・SIS部会プラントオペレーション分科会 行事参加申込フォーム
第36回プラントオペレーションに関する現場監督者セミナー [ 開催日 ： H30.9/7-8　於：（株）ダイセル 西播磨研修センター ]
※1社より複数名の参加申込をされる場合は、2人目より「連絡事項欄」にその旨（下記記入例参照）を記載いただき、「1.参加者氏名」「2.しめいふりがな」をご入力ください。 「3.」〜「12.」の各項目については、同じ情報であれば「＊」（アスタリスク）のみをご入力いただくことで結構です。 （「連絡事項欄」記入例　：　先に参加申込済みの 「関西 太郎、○○工業（株）」の情報に同じ　等々）
1.参加者氏名	（必須）
2.しめいふりがな	（必須）
3.勤務先	（必須）
4.所属（部・課名）	記入例：**部**課（必須）
5.年齢	歳 （必須）
6.参加費/会員資格	（必須） 　41,000円 会員 　51,000円 会員外 （何れも宿泊費および食費を含む）
7.電話番号	（必須）
8.郵便番号
9.住所（勤務先・学校）
10.E-mail
	（確認のためもう一度ご入力ください）
11.銀行送金予定日	月／日（予定）
12.請求書	要　　／　　否
13.連絡事項
※必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。