公益社団法人 化学工学会関西支部 行事参加申込フォーム

第35回プラントオペレーションに関する現場監督者セミナー

[ 開催日 : H29.12/15-16 於:大阪ガス奥池ロッジ ]

※1社より複数名の参加申込をされる場合は、「連絡事項欄」にその旨を記載いただき、「8.」〜「12.」の項目について同じ情報であれば「*」(アスタリスク)のみをご入力ください。

(「連絡事項欄」記入例 : 参加者氏名 「関西 太郎、○○工業(株)」の情報に同じ 等々)

1.参加者氏名 (必須)
2.しめいふりがな (必須)
3.勤務先 (必須)
4.所属(部・課名) 記入例:**部**課(必須)
5.年齢  (必須)
 6.参加費/会員資格 (必須)
 41,000円 会 員
 51,000円 会員外
(何れも宿泊費および食費を含む) 
7.電話番号   (必須)
8.郵便番号
9.住所(勤務先・学校)
10.E-mail
(確認のためもう一度ご入力ください)
11.銀行送金予定日 月/日(予定)
12.請求書  要  /  
13.連絡事項
 ※必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。